Questionnaire préalable à la préinscription à la campagne « Vaccination Covid-19 »

Nous serons prochainement en mesure de vous vacciner contre la Covid-19 ! Inscrivez-vous sur notre liste d'attente, nous vous contacterons par e-mail pour vous proposer un rendez-vous.

Attention ! Si vous souhaitez faire l'inscription pour une autre personne, veuillez s'il vous plait vous connecter au préalable.
Êtes-vous un professionnel de santé ?
Présentez-vous des facteurs de comorbidité de la COVID-19 ?
Êtes-vous immunodéprimé ?
Avez-vous déjà eu une infection à la Covid-19 (test PCR, antigénique ou sérologique positif) ?
Avez-vous déjà reçu des injections de vaccin contre la Covid-19 ? (Laissez vide si non)
Veuillez nous indiquer le nom du vaccin et la date d'injection.
Par défaut nous recherchons des créneaux disponibles pour tous les vaccins autorisés en France.
Si vous refusez l'administration d'un des vaccins ci-dessous merci de le décocher.

Liste des comorbidités ouvrant le droit à la priorisation pour la vaccination
contre la Covid-19 :

  • Trisomie 21
  • Transplantation d'organe solide ou de cellules souches hématopoïétiques
  • Insuffisance rénale chronique (insuffisants rénaux dialysés)
  • Diabète (type 1 et 2)
  • Obésité (IMC > 30 kg/m2)
  • Cancers (solide ou hématologique)
  • Bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)
    et insuffisance respiratoire
  • Insuffisance cardiaque
  • Hypertension artérielle compliquée
  • Troubles psychiatriques
  • Démence
  • Antécédent d'accident vasculaire cérébral

Facteur de risque spécifique

  • Femme enceinte

Pour plus d'information, consultez le site du Ministère des Solidarités et
de la Santé : www.solidarites-sante.gouv.fr/vaccin-covid-19